Póliza de SEGURO DE ACCIDENTE INDIVIDUAL Y ENFERMEDAD nº 11293, suscrita entre YORKSHIRE INSURANCE COMPANY (Asegurador) y un particular de Shaffordshire. Se realiza de acuerdo a la proposición que presentó el interesado el 29 de Septiembre de 1906. Por la misma se cubren las indemnizaciones en caso de accidentes que motiven la muerte o incapacidad del asegurado. Así se establece una lista de indemnizaciones pagables. En caso de muerte 1000 libras; en caso de incapacidad permanente y temporal, causada por accidente, se fija en 1000 y 500 libras respectivamente; en caso de incapacidad total temporal una suma de 6 libras por semana y de 1 libra y 10 chelines si es incapacidad parcial temporal. Este contrato de seguro se establece por un período de un año hasta el 29 de Septiembre de 1907. La primera prima es de 3 libras y 20 chelines, y la anual se fija en 4 libras. Este modelo de póliza (que se presenta en papel de color azul) presenta partes impresas y otras escritas a mano, y está redactada en inglés. Por último, aparece firmada el 20 de Noviembre de 1906