Recibo de prima anual emitido por la compañía de seguros portuguesa FIDELIDADE, que llevaba el nº de orden 2155. Correspondía a la póliza nº 87416, suscrita por Don Henrique Avelino da Costa con dicha entidad aseguradora. Por este documento la compañía reconocía haber recibido del asegurado la cantidad de 15.000 reis en concepto de pago de la prima anual, por el periodo comprendido entre el 31 de Marzo de 1904 y la misma fecha de 1905. Este recibo aparece fechado en Lisboa, el día 1 de Marzo de 1904. En la parte superior figura impreso el nombre de la compañía y su dirección en Lisboa, así como su símbolo distintivo (un perro tumbado girado a la derecha)